Bifosfonati ed osteonecrosi in odontoiatria

I bifosfonati ed il rischio di osteonecrosi nella pratica odontoiatrica

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I bifosfonati (BF) sono farmaci che presentano un’alta affinità per le ossa, di cui hanno la capacità di modulare il turnover e ridurre il rimodellamento in corso di riassorbimento; essi tendono, tuttavia, a depositarsi nel tessuto osseo, dove possono determinare alterazioni persistenti anche dopo l’interruzione della terapia con un effetto prolungato.

I bifosfonati sono utilizzati come terapia di riferimento per diverse patologie metaboliche e oncologiche coinvolgenti l’apparato scheletrico, dalle metastasi ossee all’ipercalcemia neoplastica, dal morbo di Paget all’osteogenesi imperfetta ed anche alle varie forme di osteoporosi (post – menopausale, maschile e da corticosteroidi).

Gli effetti positivi derivanti dall’uso di questi farmaci sono evidenti, come la prevenzione di ulteriori danni ossei, la diminuizione del dolore e, quindi, della necessità di antidolorifici e la riduzione di fratture patologiche, nonché la riduzione della necessità di eseguire trattamenti radioterapici su segmenti scheletrici ed il trattamento delle ipercalcemie maligne.

In generale, a parte le avvertenze di cui si dirà più sotto, i BF sono farmaci molto sicuri, infatti, negli ultimi anni si è assistito a un notevole incremento nell’uso di tali farmaci tanto che oggi figurano tra i 20 farmaci più prescritti al mondo.  Sono oggi fra i farmaci più usati contro l’osteoporosi. In questo momento, dato che l’effetto di questi farmaci sull’osso permane a lungo anche dopo la sospensione, in genere dopo tre-cinque anni di terapia si rivaluta la situazione e si decide se è il caso di sospenderli o di continuarli ancora.

Generalmente i bifosfonati sono ben tollerati e raramente sono in grado di causare effetti collaterali rilevanti. Gli effetti indesiderati che possono causare questi farmaci sono vari e comprendono: reazioni gastro-intestinali, ulcerazioni delle mucose, anemia, dispnea, astenia e sintomi simil-influenzali.

In alcuni pazienti, essi possono provocare lesioni ossee del mascellare e/o della mandibola associate a segni locali e sintomi di diverso tipo e gravità, come ulcerazione della mucosa orale che riveste l’osso, esposizione dell’osso nel cavo orale, dolore ai denti e/o alle ossa mandibolari/mascellari, tumefazione o infiammazione, intorpidimento o sensazione di “mandibola pesante”, aumento della mobilità dentale, perdita dei denti. Recenti segnalazioni hanno tuttavia descritto l’osteonecrosi avascolare della mascella quale effetto avverso potenzialmente grave associato alla somministrazione cronica di tali farmaci.

Sebbene l’osteonecrosi sia stata finora riportata soprattutto nei pazienti sottoposti alla somministrazione endovenosa di pamidronato e/o zoledronato, un numero sempre crescente di casi è riportato tra i pazienti soggetti all’assunzione di bifosfonati per uso orale (alendronato o risedronato) per il trattamento dell’osteoporosi o del morbo di Paget. I primi casi segnalati di osteonecrosi dei mascellari (ONJ osteonecrosis of the jaw) associati alla terapia con i bifosfonati (BF) risalgono, secondo L’American Dental Association, al 2003.

L’osteonecrosi della mandibola o della mascella è una patologia invalidante a carattere progressivo e con scarsa tendenza alla guarigione. I segni di esordio sono molto subdoli ed estremamente variabili e vanno da un’infiammazione gengivale che non guarisce, alla perdita di un dente, alla lenta o mancata guarigione di un’estrazione, a un quadro di periodontite, alla presenza di ascessi dentari o fistole in cavo orale o all’esterno, sulla cute.

A causa del susseguirsi di numerose segnalazioni si è creata una forte sensibilizzazione verso questo raro ma severo evento avverso associato alla terapia con bifosfonati.
L’approccio odontoiatrico è basato fondamentalmente sulla prevenzione e sicuramente sul diretto rapporto con gli altri specialisti coinvolti nella gestione del paziente.

L’insorgenza dell’ONJ, in seguito ad intervento odontoiatrico, può rimanere clinicamente asintomatica per settimane o mesi e viene generalmente diagnosticata di seguito alla comparsa di osso esposto nel cavo orale. Le lesioni possono diventare sintomatiche con parestesie, dolore, disfagia, alitosi sino alla comparsa d’infezione dell’area interessata causata dai batteri della bocca, dalla necrosi in atto come dalla concomitante presenza di cattiva igiene e protesi dentali incongrue. La fase conclamata si manifesta come un’ulcerazione eritematosa cronica della mucosa orale in via di espansione, affioramento di osso necrotico sottostante, presenza di essudato purulento e possibile sanguinamento spontaneo.

A livello ambulatoriale i pazienti con osteonecrosi secondaria all’uso dei bifosfonati presentano una sintomatologia dolorosa e intensa, resistente alle normali terapie con farmaci antalgici e notevole difficoltà nell’alimentazione e fonazione.

A causa del dolore l’igiene orale è resa più difficile con seguente incremento si sovrainfezioni e aggravamento della sintomatologia. Facile osservare la comparsa di alitosi, tumefazioni, ascessi che solo parzialmente beneficiano della terapia antibiotica e tendono a cronicizzare. Le lesioni sono prevalentemente a carico dell’osso mandibolare, mentre il mascellare è meno colpito. E’ chiaro che la qualità di vita di questi pazienti risulta ad essere gravemente compromessa, considerando che nei casi più gravi si ricorre sino alla resezione mandibolare.

Prima di iniziare il trattamento con bifosfonati, i pazienti, adeguatamente informati, devono effettuare una visita odontoiatrica per la valutazione della salute orale, per l’impostazione di un adeguato programma di prevenzione e l’eventuale trattamento di patologie locali.

L’odontoiatra prende in carico il paziente, stila il piano di trattamento che comunicherà al medico specialista oppure direttamente alla struttura che ha in carico il paziente stesso. In casso d’interventi chirurgici endorali è opportuno che la terapia con bifosfonati venga posticipata di almeno un mese e, comunque, fino alla completa guarigione della mucosa gengivale del punto estrattivo o chirurgico in genere. Sono comunque sconsigliati interventi d’implantologia orale com’è necessario rendere meno traumatiche le protesi rimovibili.

Nel caso di pazienti asintomatici che assumono bifosfonati, il medico specialista o il medico di medicina generale non dovrebbero far sospendere tale terapia, ma indirizzare il paziente dall’odontoiatra, che effettuerà una attenta valutazione clinica evidenziando e trattando i problemi di salute orale e diagnosticando tempestivamente lo sviluppo di eventuali lesioni ossee o mucose.

Nel caso che si rendano necessari e non procrastinabili alcuni interventi di chirurgia orale, l’odontoiatra decide sotto stretto consiglio e collaborazione con il medico specialista come procedere per il trattamento dell’infezione, del dolore, al fine di ridurre/evitare il rischio di osteonecrosi adottando protocolli di trattamento specifici ed utilizzando tecniche poco traumatizzanti per i tessuti.

Soprattutto saranno fondamentali il mantenimento di livelli ottimali di igiene orale, l’informazione e la sensibilizzazione del paziente.

Nel caso di pazienti sintomatici in corso di trattamento con bifosfonati, sarà premura da parte del medico specialista curante evidenziare i segni clinici o sintomi riconducibili all’insorgenza di ONJ, in modo tale che l’odontoiatra possa effettuare una valutazione dettagliata della situazione. Sarà premura di quest’ultimo provvede ad ridurre la sintomatologia dolorosa del paziente con terapie mirate e non invasive; impostare una terapia antibiotica ed un programma di controlli frequenti per seguire l’evoluzione della lesione, nonché raggiungere e mantenere un adeguato livello di igiene orale provvedendo agli interventi chirurgici necessari.

La sospensione della terapia dovrebbe essere decisa in collaborazione tra il medico specialista e l’odontoiatra, valutando attentamente, per ogni singolo paziente, i rischi e i possibili vantaggi derivanti da un’eventuale sospensione anche della terapia con bifosfonati.

Il reumatologo dovrebbe informare il paziente sull’efficacia della terapia con bifosfonati nella prevenzione e nel trattamento dell’osteoporosi e del morbo di Paget. Allo stesso tempo il paziente necessita di essere messo al corrente sul potenziale rischio, anche se molto basso, di osteonecrosi della mascella e della sua possibile prevenzione. Prima di iniziare la terapia con bifosfonati o quando possibile dopo averla iniziata, dovrebbe essere effettuato uno screening della bocca e valutata la presenza di fattori di rischio locali o sistemici.

Ogni estrazione dentaria o procedura chirurgica dovrebbe essere portata a termine prima dell’inizio della terapia con bifosfonati tenendo conto del periodo necessario alla guarigione. Prima di iniziare una terapia cronica dovrebbe essere considerato per ogni paziente il profilo rischio/beneficio e nei casi in cui vi fossero fattori di rischio locali o sistemici per l’osteonecrosi della mascella dovrebbe essere presa in considerazione la possibilità di effettuare una terapia alternativa con estrogeni, raloxifene, ranelato di stronzio o teriparatide, almeno nei casi in cui ciò sia possibile come ad esempio nelle pazienti con osteoporosi post-menopausale.

Visto che l’obiettivo primario è dato dall’eliminazione di tutti i potenziali siti di infezione, i pazienti dovrebbero essere informati sulla modalità migliore pere curare l’igiene orale. Inoltre dovrebbero essere programmate delle regolari visite odontoiatriche.

Dato che l’osteonecrosi della mascella è più frequentemente associata a procedure odontoiatriche traumatiche per l’osso, nei pazienti predisposti le terapie endodontiche dovrebbero essere preferite alle estrazioni dentarie e alle procedure periodontali invasive. Anche gli impianti dentali dovrebbero essere evitati.

Quando si manifesta l’osteonecrosi della mascella, è necessario contattare immediatamente l’odontoiatra per stabilire un trattamento. Tuttavia, non esistendo per tale complicanza una vera e propria terapia solitamente non è possibile avere una completa risoluzione dei sintomi.

Per ridurre al massimo l’area di necrosi sono stati proposti alcuni approcci terapeutici.
Ovviamente, gli obiettivi che si cercano di ottenere nei pazienti affetti da osteonecrosi della mascella sono la riduzione del dolore e il controllo di infezioni secondarie nella area necrotica; ciò comporta nei limiti del possibile l’astensione da interventi chirurgici odontoiatrici in modo da evitare l’ampliamento della complicanza.

Viene raccomandata l’applicazione quotidiana di farmaci antimicrobici o antinfiammatori ad uso topico (per es. risciacqui con clorexidina o con gluconato 3 o 4 volte al giorno). Se si ha il sospetto di un’infezione locale, o se questa è stata confermata da un esame colturale, è necessario iniziare una terapia antibiotica sistemica con penicilline o con doxiciclina nei pazienti allergici, tranne nei casi in cui i test di sensibilità agli antibiotici diano indicazioni differenti.

A differenza della radio-osteonecrosi, l’uso di ossigeno iperbarico non ha fornito risultati incoraggianti nei pazienti con osteonecrosi della mascella. Neanche la sospensione della terapia si è dimostrata utile.

Apparentemente, la biodisponibilità a lungo termine e l’assorbimento sistemico degli aminobifosfonati rende inutile la sospensione della loro somministrazione nei pazienti chiaramente affetti da osteonecrosi della mascella. Tuttavia, è stato suggerito che, nei pazienti che necessitano assolutamente di effettuare un intervento di chirurgia orale, la sospensione della terapia con bifosfonati, quando possibile, viene ritenuta utile.

Elenco bifosfonati

Prima generazione

Clodronato IM/EV
Osteolisi tumorali. Mieloma multiplo. Iperparatiroidismo primitivo.
Osteoporosi post-menopausale.

Etidronato OS 39
Morbo di Paget
Seconda generazione Amino Bisfosfonati

Alendronato OS
Osteoporosi post-menopausale. Osteoporosi maschile. Osteoporosi indotta da
glucocorticoidi.

Neridronato EV/IM
Osteogenesi Imperfetta. Morbo di Paget

Pamidronato EV
Metastasi ossee. Mieloma multiplo. Ipercalcemia provocata da Osteolisi
neoplastica.

Ibandronato OS
Prevenzione di eventi scheletrici in pazienti affette da tumore della mammella
e metastasi ossee. Osteoporosi post-menopausale. Fratture vertebrali.

Risedronato OS 40
Osteoporosi post-menopausale manifesta. Osteoporosi indotta da
glucocorticoidi.

Zoledronato EV
Ipercalcemia neoplastica

Bifosfonati nomi commerciali:

Acido alendronico sale sodico

ACIDO ALENDRONICO FIDIA (FIDIA) 4 cpr 70 mg
ADRONAT (NEOPHARMED) 14 cpr 10 mg
ADRONAT (NEOPHARMED) 4 cpr 70 mg
ADROVANCE 70 (ADDENDA PHARMA) 4 cpr 70 mg
ALENDRONATO EG (EG) 4 cpr 70 mg
ALENDRONATO M.G (MERCK) 4 cpr 70 mg
ALENDRONATO PLIVA (PLIVA PHARMA) 4 cpr 70 mg
ALENDRONATO RANBAXY (RANBAXY ITALIA) 4 cpr 70 mg
ALENDRONATO RATIO (RATIOPHARM) 4 cpr 70 mg
ALENDRONATO SANDOZ (SANDOZ) 4 cpr 70 mg 41
ALENDRONATO TEVA (TEVA PHARMA ITALIA) 4 cpr 70 mg
ALENDROS (ABIOGEN PHARMA) 14 cpr 10 mg
ALENDROS (ABIOGEN PHARMA) 4 cpr 70 mg
ALENIC (EPIPHARMA) 4 cpr 70 mg
DRONAL (SIGMATAU) 4 cpr 70 mg
DRONAL (SIGMATAU) 14 cpr 10 mg
DARYX (BONISCONTRO E GAZZONE) 4 cpr 70 mg
FOSAMAX (MERCK SHARP E DOHME spa) 14 cpr 10 mg
FOSAMAX (MERCK SHARP E DOHME spa) 4 cpr 70 mg
FOSAMAX PLUS (MERCK SHARP E DOHME spa) 4 cpr 70 mg + Colecalciferolo
FOSAVANCE (MERCK SHARP E DOHME spa) 4 cpr 70 mg
GENALEN (GENTILI) 14 cpr 10 mg
GENALEN (GENTILI) 4 cpr 70 mg
OSAMAX (MERCK SHARP) 4 cpr 70 mg

Acido clodronico

ACIDO CLODRONICO SANDOZ (SANDOZ) 6 f. 300 mg
ACIDO CLODRONICO SANDOZ (SANDOZ) 6 f. 100 mg 42
ACIDO CLODRONICO EG (EG) 6 f. 100 mg
ACIDO CLODRONICO UNION (MERCK) 6 f. 100 mg
CLASTEON (ABIOGEN PHARMA) 10 cps 400 mg
CLASTEON (ABIOGEN PHARMA) 6 f. 100 mg soluz. iniett. im
CLASTEON (ABIOGEN PHARMA) 6 f. 300 mg soluz. iniett. im
CLASTEON (ABIOGEN PHARMA) 6 f. 100 mg + 33 mg lidocaina
CLIMACLOD (MASTELLI) 6 f. 100 mg
CLODEOSTON (BONISCONTRO E GAZZONE) 6 f. 100 mg
CLODRON (FIDIA) 10 cps 400 mg
CLODRON (FIDIA) 6 f. 100 mg/3,3 ml soluz. iniett.
CLODRONATO ABC (ABC FARMACEUTICI) 6 f. 300 mg
CLODRONATO ABC (ABC FARMACEUTICI) 12 f. 100 mg
CLODRONATO ABC (ABC FARMACEUTICI) 6 f. 100 mg
CLODRONATO TEVA (TEVA PHARMA ITALIA) 6 f. 100 mg/3,3 ml soluz. iniett.
CLODY (PROMEDICA) 6 f. 100 mg
CLODY (PROMEDICA) 6 f. 300 mg
DIFOSFONAL (SPA) 10 cps 400 mg
DIFOSFONAL (SPA) 6 f. 300 mg/10 ml
DIFOSFONAL (SPA) 6 f. 100 mg soluz. iniett. 43
DIFOSFONAL (SPA) 6 f. 100 mg + 33 mg lidocaina
DISODIO CLODRONATO (LABORATORI ALTER) 6 f. 100 mg/3,3 ml soluz. iniett.
DISODIO CLODRONATO (EG) 6 f. 100 mg/3,3 ml soluz. iniett.
MOTICLOD (LISAPHARMA) 6 f. 300 mg/10 ml soluz. inf. ev
MOTICLOD (LISAPHARMA) 12 f. 100 mg/3,3 ml soluz. iniett.
MOTICLOD (LISAPHARMA) l6 f. 100 mg/3,3 ml soluz. iniett.
NIKLOD (IBN SAVIO) 6 f. 300 mg
NIKLOD (IBN SAVIO) 6 f. 100 mg
CLASTEON (ABIOGEN) 6 f. 300 mg
OSTEONORM (FARMACEUTICI CABER) 6 f. 300 mg
OSTEONORM (VECCHI E PIANI) 6 f. 300 mg s
OSTEOSTAB (ROTTAPHARM) 12 f. 100 mg/3,3 ml soluz. iniett.
OSSITEN (ROCHE) 6 f. 300 mg
OSSITEN (ROCHE) 10 cps 400 mg
SOCLONAT (FEDERFARMACO) 6 f. 100 mg

Acido etidronico sale disodico

ETIDRON (ABIOGEN PHARMA) 30 cps 300 mg 44
DIDROCAL (PROCTER & GAMBLE PHARMACEUTICALS) 76 cps 200 mg
DIDRONEL (PROCTER & GAMBLE PHARMACEUTICALS) 30 cps 300 mg

Acido ibandronico

BONVIVA (ROCHE spa) 1 cpr 150 mg
BONDRONAT (ROCHE spa) 28 cpr 50 mg

Acido neridronico sale sodico

NERIXIA (ABIOGEN) 1 f. 25 mg
NERIXIA (ABIOGEN) 2 f. 100 mg

Acido pamidronico

AREDIA (NOVARTIS PHARMA spa) 1 f. 15 mg/5 ml
AREDIA (NOVARTIS PHARMA spa) 1 f. 30 mg/10 ml
AREDIA (NOVARTIS PHARMA spa) 1 f. 60 mg/10 ml
AREDIA (NOVARTIS PHARMA spa) 1 f. 90 mg/10 ml
AMIDROX (CRINOS) 1 f. 15 mg 45
AMIDROX (CRINOS) 1 f. 30 mg
AMIDROX (CRINOS) 1 f. 60 mg
AMIDROX (CRINOS) 1 f. 90 mg

Acido risedronico sale sodico

ACTONEL (PROCTER & GAMBLE) 28 cpr (2×14) 5 mg
OPTINATE (LEPETIT) 28 cpr (2×14) 5 mg
ACTONEL (PROCTER & GAMBLE) 14 cpr 30 mg

Acido tiludronico

SKELID (SANOFI AVENTIS) 56 cpr 200 mg

Acido zolendronico

ZOMETA (NOVARTIS PHARMA spa) 1 f. 4 mg
ACLASTA (NOVARTIS PHARMA spa) 1 f. 5 mg

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Commenti 16

  1. Ho preso per 15 anni il Bonviva perché il Reumatologo noto’ dalla radiografia un assottigliamento di una vertebra.
    Io ho una ostropenia.
    Adesso devo cavare un dente e mi e’ stato detto che dovrei prima sospendere questo farmaco per un lungo periodo.
    La mia domanda è la seguente quando tempo dovrei aspettare?
    Grazie.

    1. Post
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      Gentile paziente,
      nella mia pratica clinica, la sospensione dei bifosfonati riduce, in percentuale, molto poco la probabilità di una Osteonecrosi.
      Parli con il suo reumatologo e discuta della necessità di continuare o meno questa terapia.
      Si può fare l’estrazione del dente anche senza sospendere il farmaco, basta effettuare una terapia chirurgica pulita.
      Sperando di esserle stato d’aiuto le auguro una buona giornata

  2. Vorrei sapere se l’Herceptin contiene bifosfonati. Credo che il dentista dal quale mi sono recata abbia fatto confusione.

    1. Post
      Author

      Gentile paziente
      il farmaco da lei indicato non fa parte della classe dei Bifosfonati, in quanto è un anticorpo monoclonale. Infatti, leggendo il foglietto illustrativo non vi è segnato l’osteonecrosi tra i possibili effetti avversi.
      Spero di esserle stato d’aiuto, cordiali saluti

  3. Gent. Dottore vorrei sapere se c’è un farmaco per l’osteoperosi che non fa male agli impianti dentali. Per quanto mi riguarda non posso fare a meno di farmaci, ma nello stesso tempo ho bisogno di salvare gli impianti. Resto in attesa di risposta

    1. Post
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  4. Ho cominciato la terapia con NERIXIA per algodistrofia caviglia destra post gesso, sono alla quinta iniezione intramuscolo da 25 mg. Devo farne 16 e oggi accuso unieve dolore ai denti del giudizio inferiori.sono molto preoccupata.

    1. Post
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  5. Gent.dott.sto prendendo alendronato ratiopharm 70mg.una volta X settimana.Ora sto avendo dolore al dente del giudizio,vorrei sapere se l’estrazione del dente mi causa dei rischi .La ringrazio attendo risposta cordiali saluti Ida

    1. Post
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      Gentile paziente,
      il rischio di una eventuale osteonecrosi purtroppo permane per molto tempo, un anno non basta. Poi deve decidere il clinico che deve effettuare la riabilitazione implanto-protesica. Spero che la sospensione l’abbia effettuato dopo consiglio medico.
      Spero di esserle stato d’aiuto.
      cordiali saluti

  6. Assumo Clasteon 200 intramuscolare ogni 15 giorni da oltre cinque anni.
    Ero intenzionata ad effettuare cure ad entrambe le arcate dentarie che prevedono 3 impianti nell’arcata superiore e 2 locator in quella inferiore,
    Mi è stato chiesto se assumevo bisfosfonati e in un primo momento mi hanno detto che non era possibile fare impianti poi invece che con questo specifico prodotto basta fare una terapia pre e post intervento.
    Ho fatto un pò di ricerche e visti i rischi di cui ho letto le chiedo un parere sui rischi di questa procedura ed eventualmente anche nell’estrazione di un dente del giudizio che ho ancora e che è portatore di un ponte. Grazie.

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