Stomatite aftosa

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Chi non ha mai sentito parlare di afte? Almeno una volta nella vita, ammesso che non abbiate avuto il (dis)piacere di apprenderle su voi stessi, vi sarà capitato certamente di imbattervi in racconti di amici, colleghi o parenti alla prese con ‘erosioni’ vistose e dolenti comparse magicamente nella loro bocca o in quella dei loro adorati bambini (stomatite aftosa dei bambini). Queste manifestazioni, appunto definite afte, sono elementi caratteristici di una patologia che in gergo medico definiamo ‘stomatite aftosa’, la cui prevalenza nella popolazione generale è del 10-30 %. Mica poco!! Questo dato la rende di fatto la regina tra le patologie più frequenti riscontrabili a livello della cavo orale. Pertanto è utile (anzi indispensabile) riservare tanta attenzione quanta ne merita soprattutto nell’ottica di una prevenzione che i pazienti debbono attuare per evitare il problema a monte.

Soffermiamoci innanzitutto sulla definizione: stomatite. La stomatite rappresenta un processo infiammatorio (e qui la cara desinenza –ite ci aiuta) che colpisce il cavo orale (‘stoma’ in greco significa appunto bocca). A questo aggiungiamo un’altra definizione, aftosa, che ci indica quale sia la manifestazione visibile più tipica. Ma cosa sono queste benedette AFTE? Piccole ulcere delle mucose orali dolenti, rotonde o ovali, con margini netti, alone rosso e fondo giallo o grigio.

La malattia ha un’attestata origine autoimmunitaria, presumibilmente associata a un disordine funzionale dei linfociti T.

La forma più diffusa e trattata è la Stomatite Aftosa Ricorrente (SAR), così definita poiché presenta un andamento ciclico con periodi di attivazione e altri invece liberi dalla patologia di diversa durata; in alcuni casi le lesioni si sono susseguono e causano uno stato di patologia costante.

Benché le lesioni possano ricordare quelle del comune Herpes virus, NON sono assolutamente da ricondurre ad una sua possibile azione sulla mucosa orale del paziente .

Fattori scatenanti e predisponenti la stomatite aftosa

Qui seguirà un bell’elenco puntato di tutta quella serie variegata e sconfinata di patologie (i cui nomi in buona parte vi diranno meno di niente) che però sono associate alla patogenesi della malattia, per cui da approfondire . Ah, piccola parentesi confidenziale: incredibile ma vero, esiste un FATTORE PROTETTIVO che forse vi lascerà di stucco ed interdetti: il fumo di sigaretta. Infatti è stato appurato che , per via della nocività dello stesso sulle pareti del cavo orale, i fumatori sviluppano mucose ispessite e ipercheratinizzate che tendono a ridurre le lesioni orali. Starete certamente pensando che dunque fumare non è poi così sbagliato e che tutto sommato può avere effetti benefici e quindi sarebbe un gran peccato smettere e bla,bla,bla . NO. Ovviamente, se da un lato il fumo di sigaretta può prevenire una patologia simile dall’altro causa a lungo andare una serie infinita di problemi e disturbi respiratori e a livello dell’intero organismo che MAI potranno essere minimamente bilanciati da alcuni pseudo benefici del tabagismo!

Ritornando alle cause predisponenti, troviamo:

• Anemia sideropenica

• Carenze vitaminiche

• (B1, B2, B6, B12, ac. folico)

• Malattie infiammatorie croniche intestinali (M. di Crhon, Colite ulcerosa)

• Morbo celiaco (Enteropatia da glutine)

• Morbo di Beçhet

• Morbo di Reiter (1)

• Sindrome di Sweet (2)

• Aftosi epizootica*

• Infezione da HIV, AIDS (stomatite aftosa e HIV sono spesso associati)

• Neutropenia

• Condizioni varie di immunodepressione e immunodeficienza (3)

• Stress psicofisico

• Traumi

• Alcuni cibi

• Cessazione del fumo

• Fase luteale del ciclo mestruale

• Familiarità

(1) Complesso di congiuntivite, uretrite, artrite, afte e varie lesioni cutanee

(2) Dermatite acuta febbrile caratterizzata da noduli o placche cutanee, leucocitosi con neutrofilia, afte orali e genitali, congiuntivite o episclerite)

(3) Sindromi mielodisplastiche, linfomi, istiocitosi, vasculiti sistemiche, leucopenia, leucemia, malattia da trapianto verso l’ospite

*Forma di Stomatite Contagiosa riconducibile al contatto con animali infetti (definita pertanto ANTROPOZOONOSI) e che affligge principalmente i bambini.

Sintomatologia

Nella fase iniziale (24-48 ore) il paziente può avvertire una sensazione di bruciore e la formazione di un piccolo nodulo sopra il quale la mucosa diviene necrotica e si ulcera. Nei casi più eclatanti , la stomatite aftosa può essere accompagnata dalla febbre.

L’afta altro non è che un’ulcera con diversa profondità ed estensione situata nella mucosa orale non cheratinizzata, ben delimitata da un alone periferico arrossato e con il fondo coperto di fibrina (grigiastro) e materiale necrotico (giallastro).

Il dolore è urente e alla palpazione la consistenza della lesione è molle senza segni di infiltrazione.

Le sedi più colpite sono la superficie interna delle labbra, la mucosa interna delle guance e la lingua.

La stomatite aftosa ricorrente si presenta in quattro varianti cliniche:

Le ulcere aftose minori rappresentano la variante più frequente (80%); sono uniche o multiple (1-5), ovali, di piccole dimensioni (2-6 mm), non sono molto dolorose, persistono per 7-10 giorni e guariscono senza lasciare cicatrici.

Le ulcere aftose maggiori (ulcera di Sutton) sono meno frequenti (10-12%); si presentano uniche o multiple con un diametro di 1-2 cm; sono profonde e molto dolorose, possono interferire con l’alimentazione; persistono per 3-6 settimane e guariscono lasciando cicatrici.

Le ulcere erpetiformi rappresentano l’8-10% dei casi; sono piccole (1-2 mm) e numerose (10-100), superficiali, dolorose, tendono alla coalescenza in una unica lesione irregolare persistendo per 1-2 settimane.

La sindrome di Beçhet è un aftosi oro-genitale ricorrente (con almeno più di tre episodi all’anno) associata a lesioni agli occhi, manifestazioni neurologiche e cutanee con diversa frequenza.

Diagnosi

La diagnosi è basata su criteri esclusivamente clinici poichè non esiste nessun reperto di laboratorio o indagine diagnostica significativa. La biopsia è raramente necessaria e vi si ricorre solo per la diagnosi differenziale con altre patologie.

Nella sindrome di Beçhet si può eseguire il pathergy test cioè la comparsa di lesioni papulo-pustolose asettiche in sede di puntura cutanea eseguita a scopo diagnostico.

La presenza di una sintomatologia gastroenterica all’anamnesi medica e l’esecuzione di alcuni esami del sangue (emocromo, ferritina e vit B12) possono esser utili per identificare eventuali patologie associate alla stomatite aftosa ricorrente.

Terapia

Come precauzione generale, bisogna cercare di evitare, ove possibile, le situazioni identificate come scatenanti (particolari cibi, traumi, stress, allergeni) o cibi in grado di peggiorare la sintomatologia (alimenti speziati, duri o irritanti). Nei casi, peraltro poco frequenti, nei quali le afte siano correlabili alla presenza di un trauma locale, l’eliminazione del trauma costituisce il primo tentativo di approccio terapeutico. I casi con sintomatologia lieve e di breve durata (afte minor e ulcere erpetiformi) non necessitano generalmente di nessun trattamento. Può essere consigliata l’esecuzione di sciacqui con collutorio antisettico a base di clorexidina per prevenire la sovrainfezione delle lesioni; l’effetto è comunque molto limitato.

A scopo analegesico topico risultano, inoltre utili, sciacqui con collutori a base di: analgesici (FANS, benzidamina); sospensioni di antistaminici miscelate con antiulcerosi (citoprotettori, antiacidi); toccature con anestetici locali in crema o pomate.

Qualora l’anamnesi medica e gli esami di laboratorio abbiano individuato la presenza di patologie sistemiche associate (carenza vitaminica e di ferro; morbo celiaco) può risultare efficace l’istituzione di una specifica dieta (ad esempio priva di glutine nel caso dei celiaci) o l’integrazione con minerali, vitamine e antianemici (ferro, vit B12 e acido folico).

Agenti caustici sono utilizzati come coadiuvanti per accelerare la guarigione delle afte; sono disponibili in commercio: il cloruro di zinco disponibile in collutorio per sciacqui a bassa concentrazione e per toccature ad elevata concentrazione; il policresulene in soluzione concentrata applicato puro per toccature o diluito per impacchi prolungati con garza.

Tra i rimedi naturali della stomatite aftosa ricorrente vi sono dei polisaccaridi estratti dall’aloe. Il film gelatinoso che si viene a creare copre la lesione e la protegge dagli stimoli irritativi, risultandone un effetto antalgico e cicatrizzante.

Nei casi con sintomatologia moderata-severa (afte multiple e di grandi dimensioni, afta maior o ulcere erpetiformi diffuse) si utilizzano diversi steroidi topici (farmaci principali per la stomatite aftosa) che, comunque, non sono in grado di assicurare risultati completamente soddisfacenti. In commercio sono disponibili preparazioni galeniche officinali specifiche ad uso stomatologico: triamcinolone acetonide in compresse adesive; flumetasone, diflucortolone in soluzione concentrata; si possono inoltre utilizzare preparazioni galeniche preparate dal farmacista su prescrizione medica.

Si dimostrano efficaci nella terapia topica stomatologica anche le formulazioni farmacologiche con indicazioni per patologie di altri organi e adattate all’uso: gli spray a base di beclometasone utilizzati per la terapia delle riniti allergiche e dell’asma; le pomate ad uso dermatologico a base di flucinonide, betametasone e clobetasolo propionato. Questi ultimi tre farmaci sono dotati di potenza corticosteroidea progressivamente maggiore e vanno utilizzati solo dietro prescrizione medica.

Per la terapia delle afte maggiori persistenti, il medico potrà prendere in considerazione l’iniezione a livello delle stesse lesioni di steroidi (triamcinolone acetonide) che risultano efficaci, ma raramente utilizzate in quanto risultano di disagevole applicazione.

Nei casi di stomatite aftosa recidivante con sintomatologia severa, persistente e resistente ai trattamenti topici, risulta efficace la terapia sistemica con steroidi per os somministrati a dosaggio variabile a seconda la gravità delle manifestazioni (prednisone).

Il trattamento sistemico prolungato è causa della possibile comparsa di effetti indesiderati della terapia steroidea (S. di Cushing). Al fine di evitare questa evenienza la terapia non dovrà essere sospesa di testa propria (come purtroppo spesso accade) ma gradualmente per evitare complicazioni causate dalla temporanea soppressione della secrezione basale di steroidi endogeni da parte della corticale del surrene. Non va quindi mai affrontata senza il parere di uno specialista.Stomatite aftosa nei bambini: come si cura?

Stomatite aftosa nei bambini

L’aftosi orale minore colpisce prevalentemente l’infanzia e l’adoloscenza e richiede alcuni adattamenti terapeutici. I genitori devono tranquillizarsi vista la benignità della lesione che, per quanto dolorosa, non è maligna, infettiva o ereditaria.

Poichè i bambini con età inferiore ai 6 anni possono non essere in grado di fare sciacqui efficacemente; non saranno prescritti collutori prima di aver verificato la reale abilità ad eseguire gargarismi.

Nei casi afte nei bambini, la situazione non deve essere necessariamente affrontata farmacologicamente; si deve considerare l’opportunità da parte del medico di non attuare alcun trattamento o in alternativa di limitarsi alla somministrazione topica di benzidamina o paste anestetiche e lenitive locali, senza che risulti per questo negligente ma, piuttosto, prudente.

Nei casi con sintomatologia severa si possono utilizzare le compresse adesive a base di steroidi o di acemannano. Per i bambini, nei quali il dolore interferisca con l’alimentazione causando perdita di peso e disidratazione, il medico prescriverà gli integratori alimentari o una dieta liquida ipercalorica aspirata con cannuccia.

Prevenzione della stomatite aftosa ricorrente

Risultati clinici promettenti nella prevenzione delle recidive sono stati ottenuti con alcuni enzimi, contenuti in alcune paste dentifricie, in grado di produrre piccole quantità di perossido di idrogeno; questi enzimi esercitano un effetto inibitorio sulla formazione della carie dentale e sulla recidiva delle afte; possono essere utilizzati in modo continuativo nelle aftosi ricorrenti poiché non sono stati segnalati effetti collaterali per uso prolungato (Zendium). Lo spazzolamento dei denti dovrebbe essere eseguito 2 volte al giorno utilizzando piccole quantità d’acqua, evitando l’assunzione di cibo nella mezz’ora successiva l’igiene orale ed escludendo l’utilizzazione in parallelo di altre paste dentifricie. Nei casi con recidive frequenti può essere indicata una terapia di prevenzione a lungo termine eseguita con sciacqui a base di steroidi; il dosaggio minimo necessario efficace sarà identificato, come numero di sciacqui e concentrazione di steroide, in base alla risposta clinica di ogni singolo paziente. Rimane evidentemente aperto il problema sul periodo di prolungamento della terapia; indicativamente di alcuni mesi ma va decisa nei singoli casi. L’effetto collaterale più comune della terapia topica preventiva a lungo termine è la comparsa di candidosi orale che potrà essere prevenuta da parte del medico prescrivendo la miscelazione in parti uguali di una sospensione di antimicotico (nistatina) al collutorio di steroide per eseguire un unico sciacquo.

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