Stomatite: terapia

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La bocca è spesso sede di infiammazioni davvero fastidiose e debilitanti per il paziente, il quale ricorre a rimedi più o meno appropriati. Premesso che ogni tipo di terapia va affrontata solo dopo aver richiesto il parere di uno specialista, col presente articolo chiariremo quali sono i trattamenti più adeguati in base alla tipologia e alla causa delle varie forme di stomatite.

Stomatite aftosa ricorrente

Si tratta di una condizione patologica caratterizzata dalla presenza di afte in numero e sede variabile, con disseminazione localizzata o anche diffusa. L’eziologia si ritiene ricollegabile ad una reazione localizzata contro la mucosa orale ad opera dei linfociti T. La patogenesi è quindi prevalentemente a carattere auto-immunitario.

Come precauzione generale, i pazienti devono cercare di evitare, ove possibile, le situazioni identificate come scatenanti (particolari cibi, traumi, stress, allergeni) o cibi in grado di peggiorare la sintomatologia (alimenti speziati, duri o irritanti. I casi con sintomatologia lieve e di breve durata (afte piccole e sparse) non necessitano generalmente di nessun trattamento. Può essere consigliata l’esecuzione di sciacqui con collutorio antisettico a base di clorexidinaper prevenire la sovrainfezione delle lesioni; l’effetto è comunque molto limitato.

A scopo analegesico topico risultano, inoltre utili, sciacqui con collutori a base di: analgesici (FANS, benzidamina); sospensioni di antistaminici miscelate con antiulcerosi (citoprotettori, antiacidi); toccature con anestetici locali in crema o pomate.

Qualora l’anamnesi effettuata dal medico e gli esami di laboratorio abbiano individuato la presenza di malattie generali nel paziente (carenza di vitamine e di ferro; celiachia ) può risultare efficace l’istituzione di una specifica dieta (ad esempio priva di glutine nel caso dei celiaci) o l’integrazione con minerali, vitamine e antianemici (ferro, vit B12 e acido folico). Tra i rimedi naturali della stomatite vi sono dei polisaccaridi estratti dall’aloe disponibili in creme o gel. Il film gelatinoso che si viene a creare copre la lesione e la protegge dagli stimoli irritativi, risultandone un effetto antalgico e cicatrizzante. Nei casi con sintomatologia moderata-severa (afte multiple e di grandi dimensioni) si utilizzano diversi steroidi topici: triamcinolone acetonide in compresse adesive; flumetasone, diflucortolone in soluzione concentrata; si possono inoltre utilizzare preparazioni galeniche preparate dal farmacista su prescrizione medica. Per la terapia delle afte maggiori persistenti si può prendere in considerazione l’iniezione intralesionale di steroidi (triamcinolone acetonide) che risultano efficaci, ma raramente utilizzate in quanto risultano di disagevole applicazione. Nei casi con sintomatologia severa, persistente e resistenti ai trattamenti topici, risulta efficace la terapia sistemica con steroidi per os somministrati a dosaggio variabile a seconda la gravità delle manifestazioni (prednisone) ma sempre e solo seguendo le indicazioni di uno specialista.

Trattamento pediatrico

L’aftosi orale minore colpisce prevalentemente l’infanzia e l’adoloscenza e richiede alcuni adattamenti terapeutici. I genitori devono tranquillizarsi vista la benignità della lesione che, per quanto dolorosa, non è maligna, infettiva o ereditaria. La cura della stomatite nei bambini, nei quali il dolore interferisca con l’alimentazione causando perdita di peso e disidratazione, prevede la prescrizione da parte del medico di integratori alimentari o una dieta liquida ipercalorica aspirata con cannuccia.

Stomatite da reazione allergica

Questa forma di stomatite consiste in una reazione infiammatoria dovuta a risposta immunologica diretta nei confronti di sostanze che vengono in contatto con l’epitelio causando una sensibilizzazione. A seguito di un successivo contatto con lo stesso antigene i linfociti T “sensibilizzati” raggiungono l’epidermide o la mucosa e causano il danno cellulare .

La terapia consiste essenzialmente nell’identificazione dell’allergene e la sua eliminazione quale condizione necessaria alla risoluzione del quadro clinico.

Per accelerare la guarigione locale si dimostra utile l’applicazione di alcuni farmaci:

  • antisettici e antibiotici topici per prevenire la sovrainfezione delle lesioni

  • analgesici, anestetici, antistaminici o steroidi topici per ridurre il dolore che si accompagna all’eritema e alle erosioni

  • steroidi sistemici nei casi severi.

E’ inoltre importante il controllo della placca batterica con le normali manovre di igiene orale e i collutori antisettici per evitare che la sovrainfezione delle lesioni.

In caso di prescrizione da parte del medico di collutori analgesici o antisettici, egli stesso consiglierà di utilizzare farmaci diluiti con azione blanda evitando sostanze concentrate che potrebbero peggiorare il quadro clinico, provocando la sovrapposizione di una stomatite irritativa di tipo chimico o tossico.

Candida

In passato la candidosi orale veniva da taluni autori considerata una patologia clinicamente irrilevante, non pericolosa e quindi da non trattare in assenza di sintomatologia soggettiva del paziente. Attualmente, invece, si ritiene che l’indicazione al trattamento sussista in tutti i casi nei quali l’esame clinico ponga il sospetto diagnostico di Candidosi, indipendentemente dall’esecuzione di un esame microbiologico.

Compito deI dentista sarà quello di eliminare i fattori predisponenti locali ,correggere o rieseguire le protesi incongrue oltre che modificare le terapie farmacologiche locali che possano causare dismicrobismo (antisettici) o immunodepressione (costicosteroidi). Un rimedio naturale per la stomatite da Candida può essere l’esecuzione di sciacqui con acqua e bicarbonato, efficace nell’ostacolare la riproduzione del micete e particolarmente indicato nei pazienti anziani con candidosi eritematosa diffusa. Sarà compito del paziente spazzolare la mucosa, mantenendo una buona igiene orale.

Il trattamento, che agisce sulle cause, si basa sulla somministrazione di antimicotici e deve essere sempre associato alla eliminazione dei fattori favorenti locali e sistemici. Gli antimicotici topici tra cui nistatina e amfotericina B rappresentano i farmaci di prima scelta per il loro scarso assorbimento e l’assenza di tossicità sistemica. Le commessure labiali e i fornici vestibolari, dove i tessuti sono in stretto contatto, sono definite aree di intertrigine e possono mostrarsi particolarmente resistenti al trattamento con le sole sospensioni orali; si possono utilizzare come supplemento pomate a base di miconazolo. In caso di mughetto o stomatite da candida in età pediatrica, qualora vi sia difficoltà ad eseguire sciacqui, si preferisce applicare in bocca al bambino gel di miconazolo più volte al giorno, per un paio di settimane; nel periodo dell’allattamento vanno trattati anche i capezzoli del seno materno per evitare la reinfezione; le tettarelle dei biberon e i succhiotti vanno sterilizzati a caldo per evitare dismicrobismi della flora orale causati dai disinfettanti a freddo.

Cheilite

La persistente macerazione della saliva nelle commissure labiali provoca la formazione di piccole lesioni triangolari, talvolta erose o ulcerate. Tra i responsabili della lesione giocano un ruolo importante la Candida albicans e lo Staphylococcus Aureus che risultano associati nell’80% dei casi. La stomatite degli angoli della bocca è favorita dall’abitudine ad umettarsi ripetutamente le labbra, dalla presenza di una candidosi orale e di protesi incongrue con una ridotta altezza del morso.

Per il risultato terapeutico è essenziale attuare l’individuazione e l’eliminazione dei fattori predisponenti locali e la terapia di eventuali patologie sistemiche. Il trattamento topico prevede l’utilizzazione di creme antimicotiche (miconazolo, nistatina) applicate 3-4 volte al giorno per un periodo di 4 settimane . In caso di mancata guarigione è da considerare la possibile presenza di un’infezione da stafilococco particolarmente resistente da trattare con pomate antibiotiche (ad esempio gentamicina).

Eritema orale

Questa forma di stomatite consiste in una reazione di ipersensibilità immunomediata ad antigeni diversi in soggetti geneticamente predisposti. I fattori scatenanti associati all’insorgenza dell’eritema polimorfo sono rappresentati dalla somministrazione di farmaci (sulfamidici, Oxicam, Carbamazepina ,Fenitoina ,Acido valproico , Diclofenac Cefalosporine Penicillina)e da malattie infettive (herpes simplex 1 e 2, varicella, morbillo, mycoplasma pneumoniae, streptococco, salmonella, malattia da graffio di gatto).

Le forme lievi possono essere trattate con misure collaterali comprendenti sciacqui analgesici e dieta semiliquida, collutorio a base di clorexidina associato che permette di mantenere una relativa igiene orale e aiuta a prevenire la sovrainfezione secondaria delle lesioni. I corticosteroidi per via topica sono indicati nelle forme lievi-moderate e permettono generalmente la rapida regressione delle manifestazioni orali nell’arco di 2- 3 giorni

Stomatite ulcero-necrotica acuta

L’analisi batteriologica della gengivite ulcero-necrotica dimostra un’eziologia sostenuta da batteri anaerobi gram negativi tra cui : Fusobacterium nucleatum, Actinobacillus actinomicetemcomitans e Spirochete. La comparsa della patologia è favorita da fattori locali (scarsa igiene orale, parodontopatie presistenti, terapie inadeguate, disodontiasi del dente del giudizio) e sistemici (immunodepressione).

La terapia in fase acuta richiede controlli ravvicinati ogni 5-7 giorni dal dentista, sino a guarigione. Durante i controlli l’odontoiatra potrà ricorrere alla detartrasi e alla levigatura delle radici per la rimozione degli agenti patogeni contenuti nella placca e nel tartaro, alla detersione delle lesioni rimuovendo i tessuti necrotici ed i sequestri ossei con il curettaggio , potrà inoltre raccomandare un’ accurata igiene orale domiciliare con sciacqui con collutorio a base di clorexidina, e infine prescrivere una terapia sistemica antibiotica diretta contro germi gram-negativi. Dopo la risoluzione del quadro acuto andrà attuata una terapia di mantenimento successiva per prevenire le recidive: igiene dal dentista periodica ed eventuali interventi di chirurgia parodontale o bonifica con estrazioni per eliminare le profonde tasche parodontali che predispongono alla sopravvivenza di ceppi batterici patogeni in grado di riattivare la patologia.

Herpes simplex

L’herpes orale è noto a tutti, data la sua diffusione nella popolazione generale, ciò che però è meno conosciuto è il modo di fronteggiarlo in modo adeguato adeguato.

I trattamenti attualmente disponibili sortiscono l’effetto di ridurre l’entità dei sintomi e la durata della malattia piuttosto che risolvere il quadro patologico; inoltre per risultare efficaci devono essere intrapresi nella fase precoce (nelle prime 24-48 ore) quando compaiono l’eritema e la parestesia (cioè quando il paziente avverte senso di tensione e bruciore). Come terapia eziologica l’aciclovir, topico o sistemico, è il farmaco più usato in quanto viene fosforilato e incorporato nel DNA virale impedendo la replicazione del virus.

Tra i suggerimenti più semplici vi è quello di non toccare con le mani le lesioni erpetiche per il rischio autoinoculare l’infezione estendendola localmente o in altre zone non contigue.

La terapia si differenzia notevolmente in base alla forma di herpes che si differenzia in gengivostomatite erpetica primaria e in herpes simplex recidivante labiale o orale.

La gengivostomatite erpetica primaria è autolimitante tendendo a guarigione spontanea in 7-10 giorni e, per questo motivo è generalmente sufficiente un trattamento dei sintomi. L’uso di aciclovir per via orale va limitato ai casi con sintomatologia moderata-grave; non è invece indicata la prescrizione di antibiotici. Poiché la patologia si presenta prevalentemente in bambini di 2-4 anni la terapia deve essere adeguata ai piccoli pazienti e si usano i seguenti rimedi:

– Per alleviare la sintomatologia generale (febbre, malessere) si utilizza il paracetamolo in sospensione pediatrica.

– La sintomatologia orale dolorosa, causata dalle vescicole e dalle erosioni, può essere trattata con la somministrazione di una sospensione ottenuta miscelando in parti uguali uno sciroppo a base di antistaminico (antalgico) e una sospensione antiulcera costituita da un citoprotettore.

– Nei casi nei quali la sintomatologia dolorosa generi rifiuto del cibo, è importante una dieta liquida o semiliquida ipercalorica per mantenere l’idratazione (evitando cibi consistenti che possano scatenare dolore da contatto) ed eventualmente l’assunzione di integratori alimentari per mantenere l’introito calorico.

L’herpes simplex ricorrente presenta una sintomatologia modesta e tende a guarigione spontanea in 14-21 giorni e per tale motivo la maggior parte dei casi non richiede terapia. Ciò nonostante un buon numero di pazienti riferisce un considerevole miglioramento della sintomatologia e una riduzione dei tempi di guarigione (entro i 10-14 giorni) a seguito di una delle seguenti applicazioni topiche:

– L’applicazione locale e intermittente di ghiaccio o di impacchi con una soluzione di etere e alcol in fase precoce sulla zona interessata può abortire lo sviluppo delle lesioni

– La terapia topica con una pomata emolliente (burro cacao, vaselina, ecc.), applicata sino alla risoluzione, esercita un favorevole effetto terapeutico: nella fase acuta copre la lesione e riduce la possibilità di autoinoculazione locale e a distanza dell’infezione; nel periodo di guarigione è utile per prevenire la secchezza delle croste sulle labbra la cui rottura comporta un allargamento della ferita e un ritardo di guarigione (ragadi labiali).

– Per l’herpes labiale sono disponibili pomate dermatologiche e per l’herpes intraorale sospensioni orali a base di aciclovir; considerato lo sfavorevole rapporto costo-beneficio tale terapia riconosce una indicazione relativa a casi moderati-severi e non come terapia di routine.

Psoriasi

Le lesioni orali sono presenti nel 4-10% dei soggetti affetti da psoriasi cutanea. La diagnosi di questa patologia è di pertinenza del dermatologo e si basa sulla morfologia delle lesioni cutanee. Le lesioni orali sono caratterizzate da aree di arrossamento e di erosione più spesso localizzate alla lingua ma posso coinvolgere altre sedi. Il più delle volte sono asintomatiche e generalmente non richiedono trattamento ulteriore se non quello già attuato per curare le lesioni cutanee.

Reazioni avverse ai materiali dentari

Non esiste a tutt’oggi nessun materiale sintetico perfettamente biocompatibile. Tutti i materiali hanno la potenzialità di essere biologicamente pericolosi in termini di citotossicità locale e sistemica, allergenicità, mutagenicità, carcinogenicità ecc, anche quelli usati in odontoiatria.

In generale l’asportazione immediata dell’irritante causa la progressiva scomparsa della sintomatologia. Può eventualmente associarsi l’utilizzo di antisettici per prevenire eventuali sovrainfezioni in caso di necrosi. Per individuare la sostanza responsabile della reazione avversa possono essere eseguiti i patch-test cutanei tenendo conto che questo tipo di prova esita in molti falsi negativi e falsi positivi perché sono diverse sia le condizioni di estrazione sia il veicolo utilizzato nel test rispetto alla situazione clinica. Pertanto la diagnosi risulta prevalentemente ex-adiuvantibus ovvero legata alla rimozione del materiale e delle sostanze allergizzanti e l’effettivo riscontro del miglioramento. Talvolta il medico può prescrivere l’applicazione di corticosteroidi locali.

Stomatite nicotinica da tabacco

La stomatite nei fumatori è correlata ad una irritazione cronica causata dal calore e da alcuni sottoprodotti del tabacco; si osserva nei forti fumatori di pipa, sigari e sigarette rappresentati più frequentemente da pazienti maschi con età superiore ai 40 anni.

La terapia consiste nella cessazione del fumo; obiettivo non sempre facilmente raggiungibile poiché il tabacco è una sostanza di abuso che crea dipendenza psichica e fisica (assuefazione) per la presenza di nicotina, la cui sospensione crea sintomi di astinenza (nervosismo, irritabilità, tremori).

Il paziente, che non riesca a smettere, deve essere informato almeno dell’ opportunità di ridurre la quantità di fumo.

Come misura collaterale di supporto è possibile adottare un programma di disintossicazione progressiva tramite la prescrizione di prodotti in grado di liberare nicotina con dosaggio scalare; la loro utilizzazione permette di smettere di fumare abbassando gradualmente il livello di nicotinemia ed evitando i sintomi di astinenza fisica dovuti alla dipendenza cronica.

Stomatite da protesi mobile

Si registra nei pazienti portatori di protesi mobili parziali o totali. I fattori favorenti possono essere rappresentati da situazioni diverse come la compressione della protesi e dal trauma cronico sulle mucose (protesi larghe, errato schema occlusale) e la scarsa igiene orale (accumulo di detriti alimentari e abitudine a tenere la protesi di notte).

I fattori di salute generale che predispongono all’infezione da candida, naturalmente facilitano la patologia; inoltre anche una dieta con elevata assunzione di zucchero fornisce un ambiente orale acido, favorevole alla replicazione del fungo.

La terapia è rivolta verso le possibili, molteplici cause: migliorare l’igiene orale e la disinfezione delle protesi; riadattare o rieseguire le protesi larghe o con schema occlusale sbilanciato; terapia antimicotica.

Igiene della protesi

Il primo approccio da parte del dentista consiste nell’istituire il paziente ad attuare una meticolosa igiene, spesso questa unica misura terapeutica si rivela sufficiente a garantire la guarigione; infatti la protesi, in quanto porosa, funziona come un serbatoio di microrganismi potenzialmente infettanti (veicolo di reinfezione). La protesi andrà rimossa durante la notte e anche la mucosa dovrà essere spazzolata con uno spazzolino morbido. La protesi può essere igienizzata semplicemente spazzolandola due volte al giorno. Come misura supplementare, la protesi può essere mantenuta in un bicchiere con all’interno soluzione antisettica (ad esempio 2 volte alla settimana per 15 minuti in una soluzione di clorexidina).

Trattamento antimicotico

Il trattamento antimicotico sarà prescritto previa identificazione ed eliminazione di eventuali fattori predisponenti che favoriscono la recidiva. Il trattamento topico si avvale della utilizzazione di amfotericina B o nistatina in sospensione orale.

Gli sciacqui possono essere associati all’applicazione di un antimicotico in gel all’interno della protesi (miconazolo) per assicurare un contatto prolungato del farmaco con la mucosa.

Non sempre tali misure portano a guarigione poiché le superfici di supporto della base della protesi sono aree di sfregamento, nelle quali si può verificare una resistenza alla terapia a causa della macerazione della mucosa e la scarsa autodetersione.

Applicando questo protocollo terapeutico il ricorso agli antimicotici per via sistemica è infrequente e necessario solo nei casi di resistenza alla terapia topica.

Il dentista inoltre si occuperà di riadattare o di sostituire le protesi inadeguate prestando particolare attenzione alla presenza di una diminuzione dell’altezza verticale del morso e alle alterazioni dello schema occlusale.

L’adeguamento e/o la ribasatura della protesi è sempre necessaria dopo il trattamento della stomatite da protesi poiché la terapia riduce l’edema della mucosa e crea un concomitante cambiamento dei tessuti di supporto alla protesi stessa.

Stomatopirosi

La stomatodinia, denominata anche stomatopirosi, è una disestesia della mucosa orale che è caratterizzata da sensazione di dolore, prurito o bruciore non attribuibile a lesioni mucose.

Nella eziologia sono chiamati in causa svariati fattori locali e sistemici, che però nella maggior parte dei casi rimane idiopatica; si ritiene che molti casi abbiano una origine psicosomatica e rappresentino i sintomi di conversione di una patologia psichiatrica depressiva.

Le donne sono colpite con maggior frequenza rispetto gli uomini (10:1) con un picco di incidenza in età superiori ai 50 anni.

Nei casi che riconoscono una eziologia dovuta a fattori locali il dentista procederà con: la correzione di fattori irritanti locali (margini di denti, protesi, otturazioni; calcoli di tartaro); l’educazione del paziente per eliminare comportamenti nocivi (parafunzioni muscolari; cibi irritanti, fumo eccessivo); la terapia della candidosi; la terapia della xerostomia (bocca secca per ridotta salivazione).

Nei casi in cui i sintomi siano dovuti al contatto traumatico della lingua con i denti, il dentista potrà eseguire il seguente protocollo: eliminare cuspidi dentarie o otturazioni e protesi con margini traumatici o consegnare degli apparecchi antimorso . E’ importante l’identificazione della possibile eziologia legata a patologie organiche sistemiche che richiedano una terapia medica (infezioni croniche, reflusso gastroesofageo, terapie farmacologiche, endocrinopatie, diabete, allergie, nevralgie, ipovitaminosi, anemia). Nei casi che riconoscono un’origine psicosomatica (depressione) è consigliabile un approccio psicologico prima ancora che farmacologico. Farmaci ansiolitici e/o antidepressivi (clordiazepossido, benzodiazepine) determinano un miglioramento in circa il 70% dei casi; l’assunzione deve essere preceduta da una consulenza psichiatrica di conferma.

I trattamenti elencati sopra vanno comunque affrontati solo dopo aver affrontato un’attenta visita da uno specialista, il quale rimane l’unico a individuare la reale causa del problema attraverso l’esame obiettivo clinico effettuato durante la visita.

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