Apnea notturna

Tutto ciò che c’è da sapere sull’apnea notturna

L’apnea notturna è definita come una riduzione o cessazione della respirazione durante il sonno. apnea notturna

I tre tipi di apnea notturna sono:

  • Apnea notturna centrale: L’apnea centrale del sonno è causata da una perdita transitoria dello stimolo nervoso diretto verso i muscoli respiratori.
  • Apnea notturna ostruttiva: L’apnea ostruttiva del sonno è causata da un’occlusione delle vie aeree durante la notte ed è l’apnea che si presenta maggiormente.
  • Apnea notturna mista: L’apnea mista del sonno presenta entrambi i due fattori elencati sopra.

Le complicazioni dell’apnea notturna ostruttiva comprendono ipertensione, ictus, malattie cardiache, incidenti automobilistici,  sonnolenza diurna e perdita di concentrazione.
L’apnea notturna ostruttiva viene diagnosticata e valutata tramite esami fisici e la polisonnografia.
I trattamenti non chirurgici per l’ apnea notturna includono la terapia comportamentale, farmaci, apparecchi dentali, ventilazione meccanica a pressione positiva delle vie aeree (cpap) e bi-livello di pressione positiva delle vie aeree (bipap).
I trattamenti chirurgici per l’apnea notturna ostruttiva del sonno comprendono la chirurgia nasale,  l’impianto di inserti (procedura Pillar) nel palatomolle, L’uvulopalatofaringoplastica, l’intervento chirurgico di riduzione della lingua, l’avanzamento del genioglosso, l’avanzamento maxillo-mandibolare, la tracheostomia, e la chirurgia bariatrica.

Cos’è l’apnea notturna?

L’apnea notturna è uno dei disturbi del sonno ed è caratterizzata da una riduzione o un’interruzione della respirazione. È comune tra gli adulti, ma rara tra i bambini. Sebbene sia possibile fare una diagnosi di apnea del sonno sulla base della storia medica di un paziente, ci sono diverse analisi che possono essere fatte per confermare la diagnosi. Il trattamento di apnea del sonno può essere chirurgico o non chirurgico .

Un’apnea si verifica quando si smette di respirare per 10 secondi o più durante il sonno o anche quando inspirando si raccoglie meno del 25% d’aria di un respiro normale per un periodo che dura 10 secondi o più.

Quando si verifica un apnea, il sonno di solito è interrotto a causa di una respirazione inadeguata e bassi livelli di ossigeno nel sangue. Le apnee sono generalmente misurate (preferibilmente in tutte le fasi del sonno) per un periodo di 2 ore. Una stima della gravità dell’apnea viene calcolata dividendo il numero di apnee per il numero di ore di sonno, si ottiene così un indice di apnea (AI di apnee all’ora); maggiore è l’AI, più grave è la apnea.

Le ipopnee si verificano invece quando inspirando si raccoglie dal 69 al 26% d’aria di un respiro normale per un periodo che dura 10 secondi o più.

L’indice di apnea-ipopnea (AHI) è un indice che unisce apnee e ipopnee ed è calcolato dividendo il numero di apnee e ipopnee per il numero di ore di sonno.

Un altro indice che viene utilizzato per misurare L’apnea del sonno è l’indice di disturbo respiratorio (RDI). L’indice di disturbo respiratorio è simile all’indice apnea-ipopnea; tuttavia, include anche eventi respiratori che tecnicamente non soddisfano le definizioni di apnee o ipopnee , ma comunque interrompono il sonno.

Apnea notturna centrale e apnea notturna ostruttiva

  • L’apnea notturna centrale (CSA) si verifica quando il sistema nervoso non invia il segnale ai muscoli respiratori e non c’è nessuno sforzo muscolare per prendere un respiro.
  • L’apnea notturna ostruttiva del sonno (OSA) si verifica quando il sistema nervoso invia il segnale ai muscoli  ma la respirazione è impedita da un ostruzione delle vie aeree.
  • L’apnea notturna mista, si verifica quando sono presenti entrambi i disturbi.

Apnea notturna centrale: cause

L’apnea notturna centrale (CSA) si può verificare nei bambini o negli adulti con malattie cardiache, malattie cerebrovascolari, o malattie congenite, ma può anche essere causata da alcuni farmaci e dall’alta quota.

L’apnea notturna centrale può verificarsi in bambini prematuri (nati prima di 37 settimane di gestazione), di solito con un cambiamento nella frequenza cardiaca, una riduzione di ossigeno nel sangue, o con ipotonia (rilassamento generale dei muscoli del corpo). Questi bambini vengono collegati ad un monitor che fa scattare un allarme quando si presenta un apnea.

In circostanze normali, il sistema nervoso controlla diversi elementi per determinare la frequenza respiratoria. Se rileva una mancanza di ossigeno o un eccesso di anidride carbonica nel sangue la frequenza respiratoria aumenta. Ciò fa sì che la concentrazione di ossigeno nel sangue aumenti, e diminuisca quella di anidride carbonica. In presenza di apnea notturna centrale questo processo è alterato.

L’apnea notturna centrale di solito si verifica negli adulti affetti da altri problemi di salute. Nei neonati, di solito si verifica in caso di parto prematuro o di altri disturbi congeniti. L’apnea notturna centrale può essere diagnosticata con uno studio del sonno o attraverso il monitoraggio durante la notte, mentre il paziente è in ospedale.

Apnea notturna ostruttiva: cause

L’apnea notturna ostruttiva (OSA) si presenta con quattro componenti.

  • Il collasso o l’ostruzione delle vie aeree.
  • La difficoltà a prendere fiato
  • Il livello di ossigeno nel sangue scende per effetto della difficoltà respiratoria.
  • Infine, quando la quantità di ossigeno che raggiunge il cervello diminuisce, il sistema nervoso segnala la necessità di svegliarsi per prendere fiato.

Il percorso di un flusso d’aria inspirato passa attraverso le narici, dietro il palato molle e L’ugola, alla base della lingua, attraverso la gola,  tra le corde vocali e finalmente nei polmoni. Un’ostruzione al flusso di aria in uno qualsiasi di questi livelli può portare ad apnea.

  • Il flusso d’aria può diminuire ad esempio in caso di un setto nasale deviato.
  • Esistono dei filtri nel naso chiamati turbinati che possono ostacolare il flusso d’aria quando si irritano gonfiandosi.
  • Nel caso in cui si dorma sulla schiena la lingua o le pareti laterali della gola possono scendere in gola causandone l’ostruzione

Non necessariamente durante un’apnea ci si risveglia: capita spesso di passare da una fase di sonno profondo ad una fase di sonno meno profondo nella quale il sistema nervoso attiva il muscolo genioglosso portandolo in avanti, e ciò permette di prendere un respiro.

Apnea notturna ostruttiva: sintomi

L’apnea notturna ostruttiva presenta molte ben studiate conseguenze. In Primo Luogo, disturba il Sonno. I pazienti che dormono male non riescono a concentrarsi bene durante il Giorno. Si è dimostrato che questo causa più incidenti sul posto di lavoro e durante la guida.

I sintomi di apnea notturna includono:

  • Russamento spiccato.
  • Sensazione di soffocamento
  • Insonnia
  • Sonno inquieto
  • Sonnolenza diurna
  • Stanchezza
  • Mal di testa
  • Irritabilità
  • Problemi di memoria e concentrazione
  • Confusione
  • Frequenti cambiamenti di umore che possono portare depressione e ansia
  • Disfunzione Sessuale

Inoltre anche i partner  di individui con apnea notturna possono soffrire di insonnia a causa del sonno irrequieto del paziente e possono quindi presentare alcuni degli stessi sintomi.

Complicazioni dell’apnea notturna

L’apnea notturna ostruttiva (OSA) può essere un fattore di rischio per lo sviluppo di altre condizioni mediche. Pressione alta (ipertensione), scompenso cardiaco, disturbi del ritmo cardiaco, cardiopatia aterosclerotica, ipertensione polmonare, resistenza all’insulina, e persino la morte; queste sono alcune delle complicanze conosciute di apnea ostruttiva del sonno non trattata. Anche il deterioramento cognitivo (problemi di memoria), la depressione, l’ansia, e la malattia da reflusso gastroesofageo sono tra le possibili complicazioni dell’apnea notturna.

Polisonnografia

Il test obiettivo primario per la diagnosi dell’apnea notturna ostruttiva è la polisonnografia, indicato anche come studio del sonno. Questo test misura diversi parametri fisici e fisiologici, mentre un soggetto è addormentato. Durante la polisonnografia un tecnico osserva il sonno di un paziente tramite un apparecchio di controllo all’interno di un laboratorio apposito. Un test tipico di polisonnografia comprende:

  • Un elettroencefalogramma (EEG) che controlla le onde cerebrali
  • Un elettro-oculogramma (EOG) che controlla i movimenti degli occhi
  • Una elettromiografia (EMG) che monitora l’attività muscolare
  • La misurazione del flusso d’aria orale e nasale
  • La misurazione dell’estensione toracica e addominale
  • La registrazione audio del volume del russamento
  • I livelli di ossigeno nel sangue (ossimetria)
  • Il monitoraggio video del soggetto durante lo studio

L’EEG (elettroencefalogramma) controlla le onde cerebrali e può essere utilizzato per determinare il livello di sonno o di veglia.

L’EOG (elettro-oculogramma) misura i movimenti oculari utilizzando elettrodi sticker posizionati accanto ad ogni occhio. Durante la fase REM del sonno (la fase nella quale si sogna), gli occhi di solito si muovono da un lato all’altro. Questa misurazione può aiutare a determinare la durata del sonno REM.

L’EMG (elettromiografia) misura i movimenti muscolari. Spesso un monitor aggiuntivo viene posizionato sul mento per misurare il tono muscolare. Durante la fase REM tutti i muscoli si rilassano. L’EMG quindi aiuta anche a determinare la durata del sonno REM. Un EMG delle gambe può essere utilizzato per rilevare un’eventuale sindrome delle gambe senza riposo o movimenti periodici delle gambe durante il sonno.

Il flusso d’aria orale e nasale può essere misurato attraverso diversi metodi per determinare la profondità e la frequenza degli atti respiratori durante il sonno. Movimenti toracici e addominali si verificano ogni volta che si tenta di respirare e la presenza o la mancanza di questi movimenti indicano se siamo in presenza di un’apnea notturna ostruttiva o centrale.

Quali sono i trattamenti non chirurgici per l’apnea ostruttiva del sonno?

I trattamenti non chirurgici per apnea notturna ostruttiva comprendono:

  • Cambiamenti comportamentali
  • Apparecchi dentali
  • CPAP (pressione continua positiva delle vie aeree)
  • Farmaci

I cambiamenti comportamentali sono i trattamenti più semplici e sono applicabili in caso di lieve apnea ostruttiva. Occasionalmente, le apnee si verificano solo in alcune posizioni (più comunemente quando si è distesi sulla schiena). Modificando la posizione, si possono ridurre le apnee e migliorare il sonno.

L’obesità è un fattore che può contribuire a peggiorare le apnee. Si stima che un aumento di peso del 10% peggiori l’indice di apnea-ipopnea del 30% , e una perdita di peso del 10% riduca l’indice di apnea-ipopnea del 25%. Pertanto, condurre uno stile di vita sano e adottare una dieta che favorisca la perdita di peso riduce le apnee significativamente.

Qui di seguito sono elencate alcune pratiche comuni che possono migliorare la qualità del sonno:

  • Ridurre l’illuminazione e il rumore nella camera da letto
  • Evitare di leggere o guardare la TV a letto
  • Evitare di mangiare o di fare esercizio prima di dormire
  • Usare la camera da letto solo per dormire
  • Mantenere le attività legate al lavoro al di fuori della camera da letto
  • Adottare tecniche di rilassamento fisico e mentale prima di andare a letto

Sono stati studiati molti farmaci ma l’apnea notturna ostruttiva  è causata dal restringimento anatomico di una via aerea; è stato perciò difficile trovare un farmaco che possa aiutare.

Nelle persone con un’apnea ostruttiva causata da un ostruzione delle vie aeree nasali, gli spray nasali steroidei hanno dimostrato di essere efficaci: In uno studio, l’indice di disturbo respiratorio (RDI) è sceso da 20 a 11.
Decongestionanti nasali topici come ossimetazolina e neosynephrina, possono migliorare temporaneamente il gonfiore nasale. Il problema è che essi non possono essere utilizzati per più di 3-5 giorni o possono causare sintomi di astinenza.
Le persone che hanno apnea ostruttiva del sonno a causa di ipotiroidismo migliorano con la terapia sostitutiva di ormoni tiroidei.
Nei casi in cui l’apnea del sonno sia causata da un’altra condizione patologica, è consigliato un trattamento appropriato di tale condizione.

È importante notare che il trattamento primario per l’apnea ostruttiva del sonno (OSA) rimane il CPAP.

L’apparecchio dentale per la cura delle apnee, tiene la mascella e la lingua in avanti rispetto al palato, impedendo così la chiusura delle vie aeree. Questo piccolo incremento di diametro delle vie aeree spesso è sufficiente per controllare le apnee.

Pressione positiva continua (CPAP)

La Pressione continua positiva delle vie aeree (CPAP) è probabilmente il miglior trattamento non chirurgico, per qualsiasi livello di apnea notturna ostruttiva. Nella ricerca di un trattamento, l’obiettivo primario è quello di tenere aperte le vie respiratorie in modo che non collassino durante il sonno.  La CPAP utilizza la pressione dell’aria per tenere le vie aeree aperte durante il sonno.

La CPAP spinge l’aria attraverso una maschera facciale sotto pressione. La leggera pressione mantiene il naso, il palato e tessuti della gola aperti. Ci si sente come se si tenesse la testa fuori dal finestrino di una macchina in movimento.

La macchina CPAP soffia aria, umidificata e riscaldata, attraverso un tubo corto e una maschera. La maschera deve essere indossata comodamente per impedire la fuoriuscita di aria. Ci sono molte maschere diverse, tra cui cuscini nasali, maschere nasali e maschere full-face. La macchina CPAP è poco più grande di un tostapane. È portatile e può essere utilizzata in viaggio.

Con la CPAP è importante utilizzare la pressione più bassa che manterrà aperte le vie aeree durante il sonno. Questa pressione è determinata dalla “titolazione”. La titolazione frequentemente viene eseguita con l’ausilio della polisonnografia. Essa può essere eseguita durante la notte stessa in cui si esegue la polisonnografia iniziale o in una notte separata. Nel laboratorio del sonno si utilizza una macchina CPAP regolabile tramite la quale si esegue la titolazione.

Si è dimostrato che la CPAP sia efficace nel migliorare le misure soggettive e oggettive di apnea ostruttiva del sonno.

  • Riduce le apnee e le ipopnee .
  • Riduce la sonnolenza come misurato da indagini e prove oggettive.
  • Migliora le funzioni cognitive nei test.
  • Diminuisce la probabilità di incidenti automobilistici.
  • Se regolata correttamente e tollerata, ha un efficacia quasi del 100% nell’eliminare o ridurre le apnea notturne ostruttive.

Un importante risultato clinico di utilizzo della CPAP sta nel campo della prevenzione delle potenziali complicazioni di apnea ostruttiva del sonno. Studi hanno dimostrato che l’ uso corretto di CPAP riduce l’ospedalizzazione per cause cardiache e polmonari nelle persone con apnea notturna ostruttiva. Più in generale, il trattamento dell’apnea ostruttiva del sonno con CPAP può ridurre i rischi di complicanze, come ad esempio, la cardiopatia ischemica, aritmie cardiache, ictus, ipertensione, e l’insulina dipendenza.

Bi-livello di pressione positiva delle vie aeree ( BiPAP )

Il bi-livello di pressione positiva delle vie aeree ( BiPAP ) è stato progettato per le persone che non tollerano le alte pressioni della CPAP. La macchina BiPAP fornisce una pressione elevata durante l’inspirazione, e una pressione più bassa durante l’espirazione in modo da ridurre il fastidio derivante dalle alte pressioni.

Quali sono i trattamenti chirurgici per l’apnea ostruttiva del sonno?

Ci sono molte opzioni chirurgiche per il trattamento dell’apnea ostruttiva del sonno. Il tipo di chirurgia da scegliere dipende dalla specifica anatomia di ogni individuo e dalla gravità dell’apnea notturna. La maggior parte degli interventi sono sicuri; tuttavia ogni intervento chirurgico, non importa quanto semplice, comporta dei rischi:

  • Emorragia
  • Infezioni
  • Tessuto cicatriziale
  • Dolore
  • Mutazioni della voce
  • Problemi di deglutizione
  • Rischi legati all’anestesia

l’intervento è diverso per ogni paziente e dipende dal problema specifico. Alcune opzioni chirurgiche comprendono:

  • La chirurgia delle vie aeree nasali
  • Impianti palatali
  • L’uvulopalatofaringoplastica
  • La riduzione della lingua
  • L’avanzamento genioglosso
  • La sospensione dello ioide
  • Procedure maxillo-mandibolari
  • La tracheostomia
  • La chirurgia bariatrica

Spesso si utilizzano combinazioni fra le tecniche elencate asseconda del caso.

Chirurgia delle vie aeree nasali

È raro che l’apnea notturna ostruttiva sia causata dalla sola ostruzione nasale. La cavità nasale può essere ostruita da gonfiore dei turbinati, deviazione del setto, e polipi nasali. Gli interventi chirurgici  possono aumentare il flusso d’aria attraverso le vie nasali e in ogni caso migliorano notevolmente la tolleranza alla CPAP.

Impianti palatali

Impediscono al palato di collassare nella faringe dove può ostruire le vie aeree. Inoltre, riducono le vibrazioni del palato che causano il russamento.

Uno studio svolto su un campione di persone con un indice di apnea-ipopnea inferiore a 24 ha dimostrato un tasso di successo del 44 % nel diminuire l’indice di apnea-ipopnea del 50 %.

Uvulopalatofaringoplastica (UPPP)

Si tratta di un intervento chirurgico volto a prevenire il collasso di palato, tonsille e faringe. La UPPP è efficace in pazienti che hanno grandi tonsille, un’ugola ingombrante, o un grosso palato.

Un’operazione UPPP viene eseguito in anestesia generale. consiste in una rimozione delle tonsille e dell’ugola, e una riduzione del palato. La UPPP di solito richiede un pernottamento in ospedale per monitorare la respirazione e per controllare il dolore.

Una UPPP  ha un successo che va dal 50% al 60 %. Gli studi hanno anche dimostrato una riduzione della mortalità e una diminuzione del rischio di incidenti stradali dopo una UPPP. Alcune persone devono comunque utilizzare una CPAP dopo l’intervento chirurgico per controllare completamente l’apnea notturna.

Intervento chirurgico di riduzione della lingua

In alcune persone con apnea ostruttiva del sonno, la zona di collasso è tra la base della lingua e la parete posteriore della gola (faringe). La maggior parte delle procedure per ridurre la lingua vengono eseguite in aggiunta ad altre procedure chirurgiche. La laser glossectomia è un metodo per ridurre le dimensioni della lingua: In anestesia generale, viene utilizzato un laser per tagliare una depressione nel mezzo della base della lingua. La difficoltà di questa procedura è quella di rimuovere tessuto sufficiente a prevenire il collasso senza modificare le funzioni naturali della lingua durante la fonazione e la deglutizione. Questa procedura viene spesso usata per le persone che hanno avuto una UPPP ma continuano ad avere apnea notturna ostruttiva. In combinazione con altre procedure chirurgiche, la laser glossectomia presenta il 70 % di successo.

Avanzamento genioglosso

Il muscolo genioglosso è il muscolo che collega la base della lingua al fronte interno della mascella e ha la funzione di muovere la lingua in avanti. Nelle persone con apnea notturna ostruttiva il muscolo genioglosso si rilassa durante il sonno le vie aeree si restringono e collassano. Ci sono diverse procedure che portano la lingua in avanti per allargare le vie respiratorie. L’ avanzamento del genioglosso è una procedura che sposta in avanti il muscolo di circa 4 mm in modo da spostare in avanti anche la base della lingua. L’avanzamento del genioglosso viene eseguito in anestesia generale  di solito in combinazione con la sospensione dello ioide o con la UPPP  in base al caso.

La sospensione dello ioide

L’osso ioide si trova sotto la mandibola e la lingua.  La sospensione dello ioide è un intervento chirurgico volto a portare la lingua e i tessuti molli in alto e in avanti ed è di solito eseguito in combinazione con altre procedure chirurgiche come una UPPP o un avanzamento del genioglosso.

L’osso ioide viene suturato in alto vicino alla mandibola in modo da portare la lingua in avanti e in alto. Questa procedura viene eseguita da sola molto raramente.

Avanzamento maxillo-mandibolare

L’avanzamento Maxillo-mandibolare è una procedura chirurgica che sposta la mascella e la mandibola in avanti in modo da spostare in avanti anche  il palato e la base della lingua per aprire le vie respiratorie. Questa procedura è più adatta per pazienti con una piccola mandibola. Bisogna fare attenzione a mantenere i denti allineati e a conservare un morso normale, di conseguenza, la procedura di solito viene eseguita da un chirurgo orale.

Tracheostomia

Una tracheostomia è una procedura per bypassare le vie aeree ristrette. La trachea è il tubo che collega la laringe ai polmoni. Una cannula viene fatta passare attraverso la pelle del collo direttamente nella trachea. Questo intervento viene eseguito in anestesia generale e richiede un’osservazione dopo l’intervento nel reparto di terapia intensiva per eventuali complicazioni.

La tracheostomia è generalmente riservata a pazienti obesi con grave apnea notturna ostruttiva che non sono candidati per altri trattamenti. Di solito i pazienti operati possono mantenere la cannula tracheostomica chiusa durante il giorno in modo da respirare normalmente attraverso il naso e la bocca, e riaprirla di notte.

Una tracheostomia può essere una procedura temporanea ed ha un tasso di successo vicino al 100%, in quanto bypassa i problemi di ostruzione delle vie aeree superiori.

La maggior parte dei pazienti non hanno bisogno di ricorrere ad una tracheostomia per la cura dell’apnea del sonno; tuttavia per alcuni pazienti è una procedura salvavita.

Chirurgia bariatrica

È efficace perché la maggior parte delle apnee del sonno sono causate o peggiorate dall’obesità.

La chirurgia bariatrica è un’opzione solo per i pazienti obesi con grave apnea notturna. La chirurgia bariatrica, come altre procedure chirurgiche che sono state discusse, ha rischi significativi e non è adatta alla maggior parte dei pazienti con apnea notturna ostruttiva.

 

 

 

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *

Questo sito usa Akismet per ridurre lo spam. Scopri come i tuoi dati vengono elaborati.