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Pulpite acuta o cronica: sintomi, cause e cura

Per pulpite del dente si intende un’infiammazione della polpa dentaria, cioè dell’unico tessuto molle di cui risulta costituito il dente. La pulpite dentale è la complicanza più frequente della carie dentale.

Pulpite al dente: cause e classificazione

La pulpite, malattia della polpa, ha diverse forme distinte in base all’eziologia, cioè alle cause. Vediamo quali sono:

  • Pulpite traumatica: la pulpite da trauma è causata da traumi che agiscono sul dente: applicazione irrazionale di protesi, forze eccessive ortodontiche, traumi facciali (ad esempio pulpite all’incisivo superiore data da una botta), abrasioni dentarie, pulpite e bruxismo;
  • Pulpite da cause chimiche: in genere causata da sostanze acide e tossiche sulla polpa dentale: si può avere una pulpite dopo otturazione in composito quando la lesione cariosa è molto vicina al tessuto pulpare a causa della mordenzatura acida della dentina.
  • Pulpite per cause tossiche: rara, dovuta alle tossine batteriche prima ancora che si scateni il processo infettivo in sé;
  • Pulpite termica: data dagli stimoli termici trasmessi dalle otturazioni metalliche prive di sottofondo o dall’azione di agenti termici;
  • Pulpite infettiva: la più frequente e rappresenta la complicazione più frequente della carie, (pulpite batterica) quindi pulpite in dente aperto. Infezioni si possono avere anche per via retrograda, in germi localizzati nel periodonto (pulpite retrograda).

Polpa dentaria: un pò di anatomia

La polpa è un organo di natura connettivale, ricco di vasi, sanguigni e linfatici, e nervi. Si distingue in polpa coronaria, contenuta nella camera pulpare coronale, e polpa radicolare, contenuta in ciascuna radice del dente. Essendo un tessuto connettivo, la polpa è costituita da elementi cellulari, quali fibroblasti, polinucleati, etc. separati tra loro da sostanza amorfa. I vasi che irrorano e drenano la polpa dentaria entrano attraverso il forame apicale. Una volta penetrati nella polpa, i vasi si ramificano costituendo dei plessi vasali, ricchi di anastomosi, cioè di collegamenti. Le vene che si trovano nella polpa devono passare attraverso lo stretto canale del forame apicale per fuoriuscire di nuovo dall’apice radicolare.

Questo fa capire come un trauma o un edema dei tessuti attorno all’apice radicolare possano facilmente minare la perfusione ematica della polpa, causando la necrosi della stessa. L’innervazione conferisce sensibilità all’elemento tramite fibre nervose che sono in stretto contatto con gli odontoblasti e i tubuli della dentina. Le fibre afferenti sono fibre trigeminali, cioè del quinto paio di nervi cranici, e sono di 2 tipi: fibre a δ, mieliniche, sensibili al dolore rapido ed intenso di breve durata e fibre C, amieliniche, sensibili al dolore profondo connesso ad elevato danno pulpare.

Pulpite e iperemia pulpare

L’iperemia pulpare è lo stadio precedente la pulpite. Si tratta di un edema o gonfiore del tessuto pulpare, a causa dell’inestensibilità delle pareti della camera pulpare e della mancanza di un circolo ematico collaterale, fa sì che venga ad interrompersi l’equilibrio che regola la pressione pulpare con comparsa di dolori, infiammazione, infezione, se vi è presenza di batteri, e necrosi dei tessuti molli pulpari. Questo fa sì che qualsiasi stimolo o turba, anche lieve, che agisca sulla polpa fa sì che diventi un organo irrimediabilmente perduto, indipendentemente da fattori infettivi secondari che aggravano il quadro. Se l’iperemia non viene curata si trasforma in pulpite.

Pulpite: sintomi

Da un punto di vista clinico le pulpiti ai denti vengono distinte in forme acute e croniche:

  • Iperemia pulpare o stato prepulpitico;
  • Pulpiti acute: pulpite acuta sieros
  • Pulpite acuta purulenta:
  • Pulpiti croniche: pulpite cronica ulcerosa
  • pulpite cronica gangrenosa
  • pulpite cronica iperplastica o ipertrofica
  • pulpite cronica granulomatosa
  • pulpite cronica concrementizia
  • Stati degenerativi e regressivi della polpa: atrofia pulpare
  • necrosi pulpare
  • gangrena pulpare

Iperemia pulpare o pulpite reversibile

L’iperemia pulpare è spesso causata da carie della dentina o da stimoli termici e si  caratterizza per vasodilatazione, senza infiammazione dei tessuti pulpari. Sono presenti dolori di breve durata e che regrediscono spontaneamente dopo qualche minuto, che insorgono sempre provocati, specialmente dagli stimoli termici, soprattutto il calore. Se la carie non è troppo profonda e viene tempestivamente curata o i traumi che la causano vengono rimossi può regredire (pulpite che va e viene o pulpite reversibile dopo otturazione).

Pulpite acuta:sintomi

Si suddivide in pulpite sierosa e purulenta. D’ora in poi si parlerà di stadi di pulpite irreversibile. In tutti quasi tutti i casi elencati si può avere febbre, per complicanze batteriche, con interessamento linfonodale, o dolori violenti e porre diagnosi differenziale tra pulpite o nevralgia del trigemino.

La pulpite sierosa è prevalentemente di natura infettiva, ma può essere data da agenti chimici, termici e traumatici. È presente iperemia, cioè un aumento della quantità di sangue che affluisce alla polpa dentaria ed essudato sieroso, cioè filtrato ematico. Il paziente accusa dolori violenti che possono essere spontanei, specie di notte a causa dell’aumento della pressione sanguigna alla testa dato dalla posizione sdraiata, pulpite notturna, oppure da stimoli termici. Nel mal di denti da pulpite le crisi dolorose hanno durata variabile: da pochi minuti sino ad ore. Il dolore è irradiante, cioè si diffonde anche agli altri denti o al mascellare antagonista, difatti il paziente ha spesso difficoltà nell’identificare il dente in causa.

La pulpite purulenta è una complicazione della pulpite sierosa, l’essudato sieroso, per aumento dei leucociti, cioè dei globuli bianchi, diventa purulento e vi è la presenza anche di piccoli ascessi. La sintomatologia è caratterizzata all’inizio da dolori lievi e spontanei a cui seguono dolori violenti, pulsanti che si ripetono a brevi intervalli nella giornata. Come calmare il dolore? Mentre il caldo esacerba il dolore il freddo lo attenua, il paziente trova sollievo sciacquando la bocca con l’acqua fredda.

Pulpite cronica: sintomi

Nel gruppo delle pulpiti croniche vi sono le seguenti tipologie: pulpite ulcerosa, pulpite gangrenosa, il polipo pulpare, pulpite concrementizia e pulpite granulomatosa interna.

La pulpite ulcerativa è caratterizzata dalla presenza di ulcere nella polpa coronare ormai cronicamente infiammata a causa della sua esposizione conseguente ad un processo carioso. Come sintomi della pulpite si possono avere dolori provocati da brusche variazioni di temperatura, all’aspirazione di aria o durante la normale masticazione.

La pulpite cronica gangrenosa presenta un’infezione mista, in cui parte della polpa è andata in necrosi e parte è ancora vitale ed affetta da fenomeni infiammatori. Sono presenti diversi agenti microbici, anche se non è stato isolato un agente specifico delle gangrene pulpari. Il paziente lamenta dolori spontanei, molto violenti, come nelle acute. Il dente in pulpite è sensibile agli stimoli termici e presenta un colorito grigio bruno a causa dei pigmenti rilasciati dai diversi batteri.

Nella pulpite iperplastica o polipo pulpare vi è un aumento numerico degli elementi costitutivi del tessuto pulpare e quindi si ha iperplasia. Vi può essere la presenza di un bottone carnoso che fuoriesce dalla lesione cariosa, che sanguina facilmente a causa della masticazione che lo traumatizza. Il paziente non avverte dolore, in quanto il tessuto neoformato è privo di terminazioni nervose e sono presenti sanguinamenti a causa dei traumi masticatori sul tessuto iperplasico. Si deve porre diagnosi differenziale tra pulpite o gengivite con papillite iperplastica.

La pulpite in denti sani

La pulpite concrementizia è una forma cronica che si può riscontrare anche in denti sani e la diagnosi è soltanto radiografica, tramite ortopanoramica o lastrina endorale eseguita dal dentista, quindi questa pulpite si vede dalla “lastra” in quanto vi è la presenza di depositi calcarei radiopachi che si formano nella parete dei vasi sanguigni. Il paziente può lamentare dolori violenti come quelli della pulpite acuta, ma non sono sempre presenti.

Infine, come diagnosi differenziale tra pulpite o granuloma, vi è la pulpite granulomatosa interna è caratterizzata dalla proliferazione del connettivo del tessuto pulpare che causa riassorbimenti a carico dei tessuti duri dentali. Questo è ben visibile in radiografia, difatti anche qui la diagnosi è radiografica vista anche l’asintomaticità del granuloma interno. Spesso viene messo in evidenza solo indirettamente a causa delle complicanze che si possono avere: mobilità dentale e infezioni.

Pulpite Necrotica: stati degenerativi

Le pulpiie necrotiche distinguono in: atrofia, necrosi pulpare e gangrena pulpare.
L’atrofia si può avere fisiologicamente in denti di soggetti senili o per usura, abrazione o azione di agenti chimici. Vi è un restringimento del lume canalare e della camera pulpare a causa della produzione di dentina terziaria.

La necrosi pulpare si può avere per cause asettiche, come con traumi indiretti al dente in esame o per cause chimiche. Il dente presenta un colorito bruno-grigiastro ed è asintomatico.

Infine la gangrena pulpare o necrosi umida costituisce l’esito finale di tutte le pulpopatie, cioè della pulpite non curata, e causa necrosi con putrefazione. A differenza della pulpite cronica gangrenosa nella gangrena pulpare tutta la polpa, coronale e radicolare, è in andato in necrosi. Il dente ha colorito grigiastro e non risponde a nessuno stimolo, né termico né tattile, è asintomatico. A causa della presenza di infezione a lungo andare dà la formazione di ascessi dentali ed infezioni che possono aggravarsi se non trattate con adeguata terapia antibiotica (setticemie, ascessi e flemmoni di importanza rilevante).

Pulpite: come si vede?

A volte non è facile la diognosi di pulpite ad un dente in quanto tranne nei casi dove l’elemento è affetto da lesione cariosa, quindi il medico odontoiatra identifica subito l’elemento, spesso la diagnosi è radiografica o si dovrà andare ad esclusione. In presenza di estese otturazioni vicine alla camera pulpare (pulpite post otturazione) si può avere un interessamento pulpare e conseguente pulpite, questa analisi la si può fare solo dopo aver effettuato una radiografia, in quanto asintomatiche (pulpite latente). Lo stesso discorso vale per le forme croniche come la concrementizia e il granuloma interno.

Come curare la pulpite?

Sorge spontanea la domanda: la pulpite guarisce da sola? L’ovvia risposta è: no, tranne negli stati iniziali di iperemia, in cui ancora non vi è stata una complicazione batterica o di altro tipo, quindi è fondamentale la terapia eseguita dal medico odontoiatra.

In presenza di pulpite acuta, essendoci iperemia, cioè aumento del flusso sanguigno nei vasi pulpari per fatti infiammatori, a causa dell’inestensibilità delle pareti della camera pulpare, l’unico modo per alleviare il dolore è l’apertura della camera pulpare. Questo primo approccio terapeutico, da eseguire in anestesia locale, viene effettuata dal medico odontoiatra ed il paziente avrà un subitaneo beneficio con remissione dei dolori violenti ed irradiati. Una volta aperta la camera pulpare sarà necessaria la terapia endodontica, cioè la devitalizzazione dell’elemento, con rimozione della polpa coronale e radicolare con strumenti manuali o meccanici e la successiva otturazione e sigillatura radicolare con guttaperca. Ciò fa comprendere come sia quasi inutile l’utilizzo di antidolorifici per contrastare il dolore della pulpite durante la fase di pulpite acuta, visto che vi è un impedimento meccanico al drenaggio dell’edema e dell’iperemia.

 

La pulpite passa da sola o con rimedi omeopatici, naturali?

Non ha senso dire che la pulpite passa con l’antibiotico. Inoltre, nella pulpite dentale i rimedi naturali sono del tutto inutili in questa fase ed è dannoso temporeggiare aspettando la spontanea remissione, che non potrà esservi.

Nella pulpite i rimedi omeopatici o naturali sono solo dei palliativi che non permetteranno la risoluzione del problema, anzi, il paziente, perdendo tempo, potrebbe andare incontro a complicazioni.

In presenza di complicazioni ascessuali e infezioni è d’obbligo la terapia antibiotica, può essere anche presente febbre.

La domanda sorge spontanea: la pulpite come si cura? La devitalizzazione è il passaggio obbligato per ogni tipo di patologia della polpa dentale. Come detto prima, la polpa a causa della mancanza di un circolo collaterale è un tessuto molle che una volta colpito è irrimediabilmente perso. Si rende necessario sottoporsi alle cure odontoiatriche in qualunque caso per non andare incontro a complicanze come ascessi e successiva perdita dell’elemento.

È consequenziale dire che è impossibile avere la pulpite in un dente devitalizzato. Tuttavia è  possibile avere una pulpite sotto capsula protesica se il dente non è stato devitalizzato ma è stato ridotto troppo oppure vi è stato un surriscaldamento termico della polpa con conseguente edema.

Fonti:

Fisiologia Orale e dell’apparato stomatognatico – D.Manzoni, E. Scarnati – Edi-ermes

Manuale di clinica Odontostomatologica – Girolamo Pappalardo – Società Editrice Universo – Roma

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